F-Diagnosen in der Risikoprüfung zu bewerten ist keine Routineaufgabe. Es ist eine Abwägung unter Unsicherheit, bei der medizinisches Wissen, Versicherungslogik und menschliches Urteilsvermögen zusammenkommen müssen.

Sonja Keller bringt dafür eine ungewöhnliche Kombination mit: fast zwanzig Jahre als Intensivkrankenschwester, 14 davon auf Intensivstationen verschiedenster Fachrichtungen in ganz Deutschland. Dann, nach einem Quereinstieg in die Versicherungsbranche: der intensive Austausch mit erfahrenen Risikoprüfern und Gesellschaftsärzten, der ihr die Versicherungsmedizin von Grund auf beigebracht hat. Heute arbeitet sie hauptberuflich mit drei Angestellten und bearbeitet für Makler aus dem ganzen Bundesgebiet Gesundheitshistorien und Risikovoranfragen.

Im Gespräch erklärt sie, was in der Risikoprüfung wirklich zählt, warum selbst eine kurze Krankschreibung zum Problem werden kann und wo sie sich im System mehr Spielraum wünscht.

Maklerblog-Redaktion: Sonja, wenn im Antrag eine F-Diagnose auftaucht, was passiert in der Risikoprüfung ganz konkret als Erstes?

Sonja Keller: Man sieht sich die genaue Diagnose an, inklusive des ICD-10-Codes, und bewertet sie vor allem nach dem Krankheitsbild. Gab es Krankschreibungen? Wenn ja, wie lange und wegen welcher Beschwerden? Um welche Diagnose genau handelt es sich? Gab es Krankenhausaufenthalte? Wie sah die Therapie aus? Das ist der erste Schritt.

Maklerblog-Redaktion: Warum sind psychische Diagnosen aus Underwriting-Sicht grundsätzlich so sensibel, gerade in der BU?

Sonja Keller: Kurz zusammengefasst: Sie führen häufig zur BU, sie sind schlecht prognostizierbar, sie sind rückfallgefährdet und sie betreffen in fast allen Fällen direkt die berufliche Leistungsfähigkeit.

Der Verlauf ist für den Underwriter schwer einzuschätzen. Wie viele Rückfälle gibt es? Die Auslöser sind multifaktoriell, es kann das Arbeitsumfeld sein, eine private Belastung, die Persönlichkeitsstruktur. Das führt zu einer hohen Unsicherheit in der Zukunftsprognose.

Dazu kommt die Leistungsrelevanz: Psychische Erkrankungen gehören seit Jahren zu den häufigsten Ursachen für BU, sie führen oft zu langen und wiederholten AU-Zeiten. Und der dritte Punkt, der die Bewertung besonders schwer macht: Die Diagnose basiert auf Selbstauskunft und klinischer Einschätzung, nicht auf objektivierbaren Messwerten. Es gibt keinen Blutwert, der anzeigt, wie hoch die Erschöpfung ist. Das macht eine standardisierte Risikobewertung so aufwendig.

Maklerblog-Redaktion: Welche Punkte schaust du dir wirklich genau an? Was ist entscheidend?

Sonja Keller: Der Leidensdruck und die Art der Therapie: War es eine Gesprächstherapie oder wurde medikamentös mitbehandelt, denn dann dann kommt zum Psychotherapeuten meist auch der Psychiater dazu. Wie viele Sitzungen gab es? Waren es nur die probatorischen Sitzungen oder deutlich mehr? Sprechen wir von drei, vier Monaten Therapiedauer oder von drei, vier Jahren? Was hat der Kunde an Prävention erlernt, also welche Mechanismen hat er entwickelt, um mit seiner Situation umzugehen oder ihr aus dem Weg zu gehen? Und natürlich die Medikation sowie ob es Klinikaufenthalte oder Suizidversuche gegeben hat.

Maklerblog-Redaktion: Gibt es innerhalb der F-Diagnosen große Unterschiede? Ist nicht jede F-Diagnose automatisch gleich kritisch?

Sonja Keller: Natürlich. Eine PTBS (Posttraumatische Belastungsstörung) ist etwas anderes als eine kurzzeitige Überlastungsstörung. Und selbst innerhalb desselben Diagnosebildes gibt es immense Unterschiede. Eine Anpassungsstörung nach dem Tod der Oma, weswegen sich jemand zwei, drei Tage ausklinkt, ist anders zu bewerten als eine Anpassungsstörung wegen eines verstorbenen Hamsters. Das klingt vielleicht spitz, aber es zeigt, wie wichtig der Kontext ist. Der ICD-Code allein sagt oft sehr wenig.

Maklerblog-Redaktion: Neben F-Diagnosen: Welche anderen Diagnosen oder Befunde gelten ebenfalls als sensibel, auch wenn sie im Alltag eher als harmlos wahrgenommen werden?

Sonja Keller: Typisch sind die Z- und R-Diagnosen im ICD-10-Bereich. Da fallen Dinge drunter wie Antriebslosigkeit, Unruhe oder Schlafstörungen. Der Arzt schreibt so etwas gerne mal mit in die Akte. Der Kunde denkt: Ach, das ist doch nicht so schlimm. Aber für den Risikoprüfer ist das ein Hinweis auf eine möglicherweise bereits manifeste psychische Erkrankung.

Und außerhalb der Psyche gibt es natürlich weitere sensible Bereiche: chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa, Autoimmunerkrankungen generell, und der gesamte Komplex rund um Long- und Post-Covid beziehungsweise das Fatigue-Syndrom. Das sind Diagnosen, die in der Risikoprüfung und bei der BU-Beantragung aktuell extrem schwierig sind.

Maklerblog-Redaktion: Wo siehst du in der Risikoprüfung echte Spielräume? Und was hilft, damit ein Fall positiv entschieden werden kann?

Sonja Keller: Ich persönlich finde, dass im Bereich der Anpassungsstörungen deutlich mehr Spielraum vorhanden sein sollte als derzeit in vielen Gesellschaften üblich. Ich hatte einen klassischen Fall: Ein Kunde aus München, dessen Oma in Hamburg gestorben war. Er hat sich sieben Tage krankschreiben lassen, um zur Beerdigung zu fahren und danach noch etwas Zeit mit den Angehörigen zu verbringen. Das Ergebnis war eine Ausschlussklausel für Psyche, weil man nach zwei, drei Tagen ja wieder hätte arbeiten können. Das finde ich deutlich differenzierter zu betrachten.

Ähnliches gilt für Coachings und präventive Hilfsangebote. Wer sich aktiv Unterstützung sucht, bevor es zur manifesten Erkrankung kommt, sollte dafür nicht bestraft werden. Derzeit handhaben das die Gesellschaften sehr unterschiedlich, was oft auch mit den Vorgaben des jeweiligen Rückversicherers zusammenhängt.

Was generell hilft: gut reflektierte Eigenberichte des Kunden, gute Abschlussberichte des Therapeuten und zeitlicher Abstand. Wer im Januar seine Therapie beendet hat, sollte im Februar oder März noch keine Anfrage stellen. Ein Jahr oder eineinhalb Jahre Abstand machen einen erheblichen Unterschied, weil man dann auch sehen kann, ob es ein Rezidiv gab. Wenn nicht, lässt sich ein Fall je nach Diagnose oft gut unterbringen.

Maklerblog-Redaktion: Und umgekehrt: In welchen Konstellationen sind die Möglichkeiten realistisch sehr begrenzt, selbst wenn der Kunde sich subjektiv gesund fühlt?

Sonja Keller: Alles, was zu Klinikaufenthalten geführt hat. Suizidversuche in der Vergangenheit. Erkrankungen, die rezidivbelastet sind: chronische Depressionen, Dysthymie, Erkrankungen, die immer wieder kommen und nicht wirklich ausheilen. Eine sehr lange Behandlungsdauer, wenn jemand seit vier, fünf Jahren in Therapie ist, ist die Wahrscheinlichkeit, dass er jemals ohne Therapie auskommt, gering. Und bei manifesten Diagnosen wie einer Psychose oder einem Tourette-Syndrom: Diese heilen nicht. Da wird man keinen Versicherungsschutz bekommen.

Maklerblog-Redaktion: Wenn Makler eine Sache über Risikoprüfung bei sensiblen Diagnosen verstehen sollten, welche wäre das?

Sonja Keller: Dass dort vor ihnen ein Mensch sitzt, nämlich der Kunde. Und dieser Mensch ist individuell. Viele sensible Fragen stellt man nicht per Mail und lässt keine Fragebögen alleine ausfüllen, sondern führt solche Gespräche persönlich. Nur so kann man wirklich empathisch eingehen, die richtigen Fragen stellen und das Vertrauen aufbauen, das nötig ist, damit der Kunde alles erzählt.

Und genau dort sind oft die Informationen, die einen Fall positiv entscheiden. Nicht die Frage nach Daten und Behandlungszeiträumen, sondern die zwischenmenschlichen Momente, in denen man erkennt: Das ist der Knackpunkt gewesen. Dieser Kunde hat die Mechanismen entwickelt, die er braucht. Die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs ist gering. Das lässt sich nicht aus einem Fragebogen herauslesen.

Zur Gesprächspartnerin

Sonja Keller ist gelernte Intensivkrankenschwester mit fast zwanzig Jahren Berufserfahrung in verschiedenen Fachrichtungen. Nach einem Quereinstieg in die Versicherungsbranche hat sie sich intensiv mit Versicherungsmedizin und Risikoprüfung auseinandergesetzt und arbeitet heute hauptberuflich mit ihrem Team für Makler aus dem gesamten Bundesgebiet an der Aufarbeitung von Gesundheitshistorien und Risikovoranfragen.