Ein Hausarzt hat sieben Minuten für seine Patientin oder seinen Patienten. Er muss etwas aufschreiben. Und was er aufschreibt, kann Jahre später über den Ausgang eines BU-Leistungsfalls entscheiden. Wie entstehen psychische Diagnosen im Praxisalltag wirklich, unter welchen strukturellen Bedingungen, unter welchem Zeitdruck, und warum führt das manchmal zu Einträgen, die mit der klinischen Realität wenig zu tun haben?

Dr. Anna Kuhns ist psychologische Psychotherapeutin mit Schwerpunkt Verhaltenstherapie. Sie hat in Köln und den Niederlanden Psychologie und Neurowissenschaften studiert, an der Universität zu Köln promoviert und klinische Erfahrungen unter anderem an der Privatklinik Jägerwinkel am Tegernsee und am Klinikum Rechts der Isar gesammelt. Seit 2021 führt sie ihre eigene Privatpraxis, ist als Dozentin tätig und berät Unternehmen, darunter auch Versicherungsgesellschaften, bei der Weiterentwicklung ihrer Risikoprüfung.

Im Gespräch erklärt sie, ab wann aus einer Belastung eine Diagnose wird, welche strukturellen Faktoren dabei eine Rolle spielen und warum Phantomdiagnosen kein Einzelfall sind, sondern ein Systemproblem.

Maklerblog-Redaktion: Ab wann wird aus einer alltäglichen Belastung fachlich eine Diagnose? Welche Kriterien sind entscheidend?

Dr. Anna Kuhns: Das ist zum Glück nicht meiner persönlichen Einschätzung überlassen, sondern im ICD-10 klar vorgegeben, dem diagnostischen Manual, nach dem wir arbeiten. Demnach wird eine psychische Belastung dann zur Diagnose, wenn bestimmte Variablen erfüllt sind: Dauer, Intensität der Symptomatik und die Beeinträchtigung im Alltag.

Ein Beispiel: Bei der Anpassungsstörung muss die betroffene Person nach dem auslösenden Ereignis noch mindestens sechs Monate unter den Symptomen leiden, um von einem Störungsbild sprechen zu können. Die Intensität meint, wie schwer die Erschöpfung ist. Die Beeinträchtigung zeigt sich daran, ob jemand noch seinen Beruf ausüben kann, Freundschaften pflegen kann oder ob die Energie dafür schlicht nicht mehr reicht.

Maklerblog-Redaktion: Inwiefern beeinflussen Dokumentationspflichten den diagnostischen Prozess?

Dr. Anna Kuhns: Die Dokumentationspflicht gibt gute Leitplanken und steuert den therapeutischen Prozess mit. Man schaut gemeinsam, welche Diagnose vorliegt, und gestaltet den therapeutischen Weg abhängig davon. Die Dokumentation hilft außerdem, den Verlauf festzuhalten und immer wieder nachvollziehen zu können, wo der Mensch herkommt und wo er heute steht. Wir haben eine Aufbewahrungspflicht von zehn Jahren. Jeder, der in Therapie war, hat das Recht, diese Unterlagen einzusehen und anzufordern. Das kann im Übrigen auch praktisch sein: Wenn jemand der Versicherung einen sauberen Verlauf vorlegen muss, ist eine gute Dokumentation ein echtes Hilfsmittel.

Maklerblog-Redaktion: Es kursiert der Eindruck, dass psychische Diagnosen manchmal vorschnell oder aus formalen Gründen gestellt werden. Was sagst du dazu?

Dr. Anna Kuhns: Ich kann nachvollziehen, woher dieses Vorurteil kommt, aber es greift zu kurz. In der Regel gehen meine Kolleginnen und Kollegen sehr sorgfältig vor. Richtig ist allerdings, dass wir zu Beginn einer Behandlung oft zunächst eine Arbeitsdiagnose oder Verdachtsdiagnose stellen, weil wir rechtlich dazu verpflichtet sind. Wir arbeiten nach dem Heilgesetz, § 4, der uns von der Umsatzsteuer befreit, und das setzt voraus, dass von Anfang an eine Diagnose vorliegt. Die kann und soll sich im Verlauf verändern. Es ist ein sehr dynamischer diagnostischer Prozess.

Und ja: Je mehr Informationen wir haben, desto genauer können wir einordnen. Was am Anfang wie eine schwere depressive Episode wirkt, kann sich später als Anpassungsreaktion oder als Teil eines anderen Störungsbildes herausstellen. Wer eine Momentaufnahme aus dem therapeutischen Kontext herausgelöst und ohne Verlauf bewertet, sieht nicht das ganze Bild.

Maklerblog-Redaktion: Wie kommt es dann dazu, dass Diagnosen später als missverständlich oder überzogen wahrgenommen werden?

Dr. Anna Kuhns: Es gibt nicht nur eine Antwort darauf. Einerseits verändern sich Symptome im Zeitverlauf, wie schon erwähnt. Andererseits gibt es auch Qualitätsunterschiede. Psychische Diagnosen werden heute auch von Ärzten vergeben, die deutlich weniger Zeit am Menschen haben. Wenn jemand einen Patienten sieben Minuten gesehen hat und trotzdem eine Diagnose stellen muss, weil er sonst nicht wirtschaftlich arbeiten kann, dann kann dabei auch mal etwas entstehen, was nicht ganz passt. Ich will meinen ärztlichen Kolleginnen und Kollegen damit nicht zu nahe treten, aber das ist eine strukturelle Realität.

Hinzu kommt: Außerhalb des therapeutischen Kontexts werden Diagnosen oft als festes Merkmal gelesen, als endgültige Etikettierung. Für uns Therapeuten ist eine Diagnose hingegen ein Arbeitsinstrument und eine vorübergehende Episode. Wenn sie aus dem Bericht herausgelöst und ohne Kontext bewertet wird, können Missverständnisse entstehen.

Maklerblog-Redaktion: Erlebst du, dass Diagnosen im Versicherungsbereich anders bewertet werden als medizinisch gemeint?

Dr. Anna Kuhns: Ja, durchaus. Im therapeutischen Kontext dient die Diagnose in erster Linie dazu, die Behandlung zu planen und die Symptome zu strukturieren. Versicherungen schauen in einem anderen Kontext darauf und sehen sie häufig als feststehendes Merkmal, das mit Risiken verknüpft ist. Das kann Patientinnen und Patienten verunsichern. Sie haben das Gefühl, in einer Schublade zu landen und dort zu bleiben.

Ich arbeite selbst mit Versicherungsunternehmen zusammen, die ihre Risikoprüfung innovativer gestalten wollen. Seit 2014 haben sich Psychologische Diagnosen verdoppelt, man kommt an einem Umdenken nicht vorbei. Die Anpassungsstörung zum Beispiel ist für viele Versicherungen schwer einzuschätzen, weil sie ein sehr breites Spektrum abdeckt: von einer kurzfristigen akuten Belastung bis hin zu einer manifesten Störung, die sich zu einer Angststörung oder schweren depressiven Episode weiterentwickeln kann.

Ein weiteres Beispiel ist ADHS. Klinisch wird es heute zunehmend als neurodivergentes Potenzial verstanden, nicht als Störungsbild im klassischen Sinn. Viele Menschen mit ADHS sind sehr erfolgreich, wenn sie in die richtigen Umgebungen kommen. Was die Versicherungswelt dort als Risiko einordnet, sehe ich in meinem klinischen Alltag oft als Ressource.

Maklerblog-Redaktion: Haben sich psychische Diagnosen in den letzten Jahren tatsächlich gehäuft oder werden sie nur sichtbarer?

Dr. Anna Kuhns: Beides, denke ich. Die gesellschaftliche Sensibilität ist deutlich gestiegen. Themen wie Depression, Angst und Burnout werden heute viel offener diskutiert als früher. Das führt dazu, dass sich mehr Menschen trauen, Hilfe zu suchen und dabei natürlich Diagnosen erhalten. Dazu kommen bessere und sensible Messinstrumente durch den Fortschritt in der Forschung.

Gleichzeitig gibt es tatsächlich Hinweise darauf, dass bestimmte Belastungen zugenommen haben. Arbeitsverdichtung, soziale Unsicherheit, digitale Dauerverfügbarkeit. Wir alle kennen das. Am Ende glaube ich, dass vor allem die gestiegene Sichtbarkeit und die Enttabuisierung dazu geführt haben, dass wir heute mehr Diagnosen haben.

Maklerblog-Redaktion: Erlebst du, dass Menschen aus Sorge vor Nachteilen bei Versicherungen zögern, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen?

Dr. Anna Kuhns: Absolut. In meiner Praxis begegne ich diesen Menschen zwar erst, wenn sie den Schritt schon gegangen sind. Aber dass sie gezögert haben, sprechen viele sehr offen an. Gerade im Hinblick auf Berufsunfähigkeitsversicherung oder private Krankenversicherung sagen sie: Ich möchte eigentlich gar nicht aktenkundig werden. Gleichzeitig möchte ich nicht, dass es mir schlechter geht.

Das Problematische daran: Therapie als Selbstzahlerleistung läuft nicht über die Krankenkasse und wird dadurch, soweit ich das einschätze, auch nicht anzeigepflichtig. Das bedeutet aber, dass sie ein Privileg bleibt für diejenigen, die sich das finanziell leisten können. Wer wartet, bekommt die notwendige Hilfe später. Es dauert länger, wird schlechter und im Endeffekt teurer.

Dazu kommt etwas, das ich für grundsätzlich wichtig halte: Studien zeigen, dass behandelte Menschen widerstandsfähiger gegen zukünftige Krisen sind. Wer sich Hilfe geholt hat, ist resilienter. Aus meiner Sicht ist das eigentlich ein guter Versicherungsnehmer, verglichen mit jemandem, der die Zähne zusammenbeißt, weiter wartet und am Ende vielleicht wirklich zum Leistungsfall wird.

Als Schlusswort würde ich mir wünschen, dass psychische Gesundheit irgendwann genauso selbstverständlich behandelt wird wie körperliche Erkrankungen. Wenn jemand den Fuß bricht, lässt er ihn vom Orthopäden eingipsen. Wenn es der Seele nicht gut geht, sollte der Weg zum Psychotherapeuten genauso normal sein.

Zur Gesprächspartnerin

Dr. Anna Kuhns ist psychologische Psychotherapeutin mit Schwerpunkt Verhaltenstherapie. Sie hat an der Universität zu Köln promoviert und klinische Erfahrungen unter anderem an der Privatklinik Jägerwinkel am Tegernsee und am Klinikum Rechts der Isar gesammelt. Seit 2021 führt sie ihre eigene Privatpraxis in München, ist als Dozentin tätig und berät Unternehmen, darunter auch Versicherungsgesellschaften. 

Titelbild © Dr. Anna Kuhns