Eine Diagnose, die der Patient nie kannte. Ein Leistungsfall Jahre später. Und ein Versicherer, der sich auf vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung beruft. Was dann noch möglich ist und wie man es gar nicht erst so weit kommen lässt, erklärt Lisa Mader im Interview.
Sie ist Rechtsanwältin mit Schwerpunkt Versicherungsrecht. Sie berät Versicherungsvermittler, unterstützt andere Kanzleien bei der Mandatsbearbeitung und begleitet Versicherungsnehmer in Leistungsstreitigkeiten. Hierbei bringt sie ihr Wissen aus sechs Jahren intensiver Praxis im Versicherungsrecht ein.
Im Gespräch mit unserer Redaktion erklärte sie, was das Recht unter einer fehlerhaften Diagnose versteht, welche konkreten Korrekturwege es gibt und wo Betroffene trotz rechtlicher Möglichkeiten an faktische Grenzen stoßen.
Maklerblog-Redaktion: Unterscheidet das Recht zwischen falschen, missverständlichen und überholten Diagnosen und hat das Auswirkungen auf die Korrekturmöglichkeiten?
Lisa Mader: Das Zivilrecht kennt im Behandlungsvertragsrecht vor allem zwei Begriffe im Zusammenhang mit Fehlern bei einer Diagnose: den Diagnosefehler/Diagnoseirrtum und den Befunderhebungsfehler. Diagnosefehler/Diagnoseirrtum werden häufig synonym verwendet und bedeuten: Der Arzt hat die festgestellten Symptome falsch interpretiert und ist dadurch zu einer fehlerhaften Diagnose gelangt.
Davon zu unterscheiden ist der Befunderhebungsfehler. Hier erhebt der Arzt gar nicht erst die Befunde, die er nach ärztlichem Standard erheben müsste, und kommt dadurch zu einer falschen Diagnose. Das ist ein anderer Fehlertyp, auch wenn das Ergebnis auch eine fehlerhafte Diagnose ist.
Eine missverständliche Diagnose taucht im BGB nicht als eigener Begriff auf. In der Praxis würde ich vor allem in BU-Streitigkeiten folgendes darunter fassen: Der Arzt hält in der Patientenakte eine eigene Formulierung fest, die keinem anerkannten ICD-Code entspricht. ICD-Codes sind international standardisierte Diagnosecodes, die bei der Übermittlung der Diagnose an die gesetzliche Krankenversicherung verpflichtend verwendet werden müssen. Weicht ein Arzt davon ab und findet eigene Begriffe, fragt sich später das Gericht: Welchen Krankheitswert hat das eigentlich? Das ist eine Quelle vieler Missverständnisse.
Überholte Diagnosen gibt es ebenfalls. Eine Diagnose ist immer eine Momentaufnahme. Kommen später neue Symptome hinzu oder verändert sich das Krankheitsbild, kommt ein anderer Arzt möglicherweise zu einer anderen, richtigen Diagnose. Die erste Diagnose ist dann rückwirkend als überholt oder fehlerhaft zu sehen.
Wichtig für die Praxis: Nicht jeder Diagnosefehler ist dem Arzt rechtlich vorwerfbar. Wenn Symptome zu mehreren Krankheiten passen und es keine Methode gibt, sie sicher zu unterscheiden, kann ein Arzt nachvollziehbar zu einer falschen Diagnose kommen, ohne dass ihm das als Behandlungsfehler anzulasten wäre. Unabhängig davon stellt sich aber die Frage, ob und wie sich eine fehlerhafte Diagnose korrigieren lässt. Grundsätzlich sollte man mit dem behandelnden Arzt immer über die gestellte Diagnose sprechen. Der Arzt ist hierzu eigentlich rechtlich verpflichtet. In der Praxis passiert das aber nicht immer. Wer den Eindruck hat, eine Diagnose passt nicht zu seinem Befinden, sollte das direkt ansprechen und kann sich eine zweite ärztliche Meinung einholen.
Mit einer zweiten ärztlichen Stellungnahme in der Hand lässt sich beim behandelnden Arzt konkret um eine Korrektur bitten. Der Arzt hat schließlich auch einen Fehler in seiner Patientenakte, wenn die Diagnose objektiv falsch ist. Auf diese Weise kann versucht werden, die Korrektur direkt beim behandelnden Arzt und ohne rechtliche Eskalation zu erreichen.
Maklerblog-Redaktion: Welche Möglichkeiten haben Betroffene konkret, um gegen eine falsche Diagnose vorzugehen?
Lisa Mader: Ein weiterer wichtiger Weg führt über die gesetzliche Krankenversicherung. Die GKV führt, soweit man nicht widersprochen hat, eine zusammenhängende Patientenakte mit allen gemeldeten Diagnosen. Nach §305 SGB V kann der Patient bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Berichtigung einer Diagnose stellen. Die Krankenkasse muss innerhalb von vier Wochen entscheiden. Wird dem Antrag nicht stattgegeben, kann man sich ans Sozialgericht wenden.
Das Sozialgericht hat dabei einen wichtigen Vorteil gegenüber Verfahren vor den Zivilgerichten: Es gilt der Amtsermittlungsgrundsatz. Das Gericht muss den Sachverhalt selbst erforschen. Im Zivilrecht muss ich als Kläger in der Regel meinen Anspruch beweisen. Im Sozialgerichtsverfahren beauftragt das Gericht hierzu, wenn es dies für erforderlich im Wege der Sachaufklärung hält, auch einen Gutachter. Die Kosten für das Gutachten trägt in diesem Fall die Staatskasse. Das ist daher kein schlechter Weg, wenn die Diagnose wirklich objektiv fehlerhaft ist.
Bei der privaten Krankenversicherung ist es komplizierter. Die PKV erhält nicht automatisch alle Diagnosen wie die GKV, sondern nur das, was der Versicherungsnehmer selbst eingereicht hat. Dort muss man individuell prüfen, welche Daten vorliegen und ob eine Korrektur angestoßen werden muss.
Maklerblog-Redaktion: Wie verteilt sich in solchen Fällen die Beweislast? Wer muss eigentlich was nachweisen?
Lisa Mader: Das hängt davon ab, wem man gegenüber steht. Möchte man beim behandelnden Arzt eine Korrektur der Patientenakte erwirken, trägt man als Patient grundsätzlich die Beweislast dafür, dass die Diagnose fehlerhaft ist. Ein einzelner Arztbericht mit Gegendarstellung ist dafür in der Regel notwendig. Bei einem besonders groben Fehler des Arztes oder fehlender Dokumentation können gewisse Beweiserleichterungen gelten, aber das muss im Einzelfall geprüft werden.
Anders sieht es aus, wenn der Versicherer eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung geltend macht. Das ist der klassische Streitfall: Der Versicherer behauptet, der Versicherungsnehmer hätte eine Diagnose angeben müssen, hat es aber nicht getan. In diesem Fall muss der Versicherer im ersten Schritt beweisen, dass ein gefahrerheblicher Umstand vorlag, der dem Versicherungsnehmer bekannt war, nach dem im Fragebogen gefragt wurde und über den ordnungsgemäß belehrt wurde. Der Versicherungsnehmer muss seinerseits nachweisen, dass er das Verschweigen nicht zu vertreten hat.
Es liegt also zunächst beim Versicherer. Und möchte er sogar arglistige Anzeigepflichtverletzung geltend machen, muss er das ebenfalls beweisen.
Maklerblog-Redaktion: Wo stoßen Betroffene in der Praxis an Grenzen? Was ist rechtlich möglich, aber faktisch schwer durchzusetzen?
Lisa Mader: Das größte Problem in der Praxis ist, dass Patienten ihre eigenen Diagnosen oft gar nicht kennen. Hausärzte halten manchmal eine Diagnose fest, schicken den Patienten zum Spezialisten weiter, besprechen die Diagnose aber nicht explizit. Besonders bei psychischen Erkrankungen erlebe ich das. Und dann taucht diese Diagnose Jahre später im Leistungsfall, beispielsweise bei der Berufsunfähigkeitsversicherung auf und wird zum Streitpunkt.
Der Zeitablauf ist dabei das größte faktische Hindernis. Rechtliche Möglichkeiten gibt es viele. Aber wenn zwischen der fehlerhaften Diagnose und dem Streitfall fünf, sieben oder zehn Jahre liegen, wird es für einen Gutachter sehr schwierig zu beurteilen, ob die Diagnose damals korrekt war oder nicht.
Das ist auch der Grund, warum ich meine: Zeitnah korrigieren ist entscheidend. Wer von einer Diagnose weiß und sie für falsch hält, sollte die Korrekturmöglichkeiten sofort nutzen, nicht erst wenn ein Leistungsfall eintritt.
Maklerblog-Redaktion: Welche typischen Irrtümer begegnen Ihnen in der Praxis beim Thema Diagnosen korrigieren?
Lisa Mader: Ich würde weniger von Irrtümern sprechen als von einer verbreiteten Unwissenheit. Viele Versicherungsnehmer wissen schlicht nicht, dass es überhaupt Korrekturmöglichkeiten gibt. Und sie wissen nicht, was alles relevant ist, wenn sie einen Versicherungsvertrag abschließen wollen. Ein guter Makler klärt darüber auf. Aber man kommt oft erst an diesem Punkt zusammen, wenn der Vertrag schon abgeschlossen werden soll und man sich nicht mehr erinnert, was alles in der Patientenakte steht.
Das führt dann häufig dazu, dass der lange Gesundheitsfragebogen ausgefüllt wird, ohne die Unterlagen vorher eingesehen zu haben. Und im Leistungsfall kommen dann Diagnosen zutage, die der Versicherungsnehmer nicht kannte oder vergessen hatte. Wenn die Diagnose tatsächlich nicht bekannt war, weil der Arzt sie nie kommuniziert hat, dann kann man sich im Leistungsfall gut gegen eine Anzeigepflichtverletzung argumentieren. Aber das funktioniert nicht automatisch. Man hat dann schon den Versicherer, der aus dem Vertrag herauswill. Man hat einen komplizierten Fall. Und der Fall geht wahrscheinlich vor Gericht, was Mühe und die Auslage von Kosten erfordert, selbst wenn der Fall am Ende positiv ausgehen sollte.
Maklerblog-Redaktion: Was würden Sie Maklern und Kunden konkret raten, wenn sie Zweifel an Einträgen in der Patientenakte haben?
Lisa Mader: Erstens: Vor dem Abschluss eines Versicherungsvertrags die Patientenakte bei der gesetzlichen Krankenkasse anfordern und gemeinsam mit dem Makler sichten. Man stellt dabei manchmal Diagnosen fest, von denen man gar nichts wusste. Wer sie kennt, kann entsprechend damit umgehen und gegebenenfalls Korrekturversuche anstoßen.
Zweitens: Mit dem Arzt über Diagnosen sprechen. Aktiv nachfragen, was festgestellt wurde und warum. Das ist gesetzlich durch die ärztliche Aufklärungspflicht eigentlich vorgesehen, passiert in der Praxis aber nicht immer.
Drittens: Wenn eine Diagnose tatsächlich unzutreffend erscheint, Korrekturmöglichkeiten zeitnah nutzen. Bei der GKV ist der Weg über Paragraf 305 SGB V vergleichsweise klar. Beim behandelnden Arzt hilft wahrscheinlich eine zweite ärztliche Stellungnahme als Grundlage. Ein Vollgutachten ist für die ersten Schritte meiner Meinung nach nicht nötig und kostet schnell mehrere tausend Euro. Eine ärztliche Stellungnahme nach einem zweiten Arztbesuch ist deutlich günstiger und zunächst ausreichend.
Und zuletzt noch ein Gedanke, der mir wichtig ist: Es gibt durchaus Versicherungsnehmer, die überlegen, ob sie lieber gar nicht wissen wollen, was in ihrer Akte steht. Nach dem Motto: Was ich nicht weiß, muss ich nicht angeben. Das halte ich für einen gefährlichen Ansatz. Denn die Pflicht, gegenüber dem Versicherer vollständige und zutreffende Angaben zu machen, bleibt bestehen. Wer frühzeitig weiß, was in seiner Akte steht, und es korrigieren lässt, steht am Ende deutlich besser da, als wenn er sich darauf berufen muss, dass er eine Diagnose nicht kannte.
Zur Gesprächspartnerin
Lisa Mader ist Rechtsanwältin mit Schwerpunkt Versicherungsrecht und Datenschutzrecht. Sie begleitet insbesondere Versicherungsnehmer in Leistungsstreitigkeiten und bietet auf Anfrage gerne Fortbildungen für die Branche an oder berät Versicherungsvermittler.
Rechtlicher Hinweis: Dieses Interview soll einen Überblick über rechtliche Möglichkeiten bei fehlerhaften Diagnosen geben. Es ist jedoch bei rechtlichen Fragen immer der jeweilige Einzelfall zu prüfen, um diesen und die Erfolgsaussichten zutreffend rechtlich beurteilen zu können.
Titebild © Lisa Mader
