Im ersten Beitrag dieser Themenschwerpunktreihe hat Shahryar Honarbakhsh erklärt, wie Phantomdiagnosen entstehen und warum sie ein strukturelles Problem des Abrechnungssystems sind. In diesem Beitrag geht es um die praktische Seite: Wann und wie bringt man das Thema Patientenakte in der Beratung auf, wie liest man die Akte richtig, und wie geht man mit Diagnosen um, die nicht stimmen?

Maklerblog-Redaktion: Wenn du heute eine neue Kundin oder einen neuen Kunden hast: Ab wann sprichst du das Thema Patientenakte konkret an?

Shahryar Honarbakhsh: Das hängt vom Kunden ab. Ich frage relativ früh im Gespräch, ob er sich schon mal seine Patientenquittung über die gesetzliche Krankenkasse gezogen hat oder seine Patientenakte beim Arzt als Kopie angefordert hat. Wenn jemand sagt, ich bin kerngesund, in den letzten drei Jahren höchstens mal wegen Erkältung beim Arzt, und das überzeugend klingt, empfehlen wir die Patientenquittung nicht zwingend. Wer weiß, was los war, kann die Gesundheitsfragen sauber beantworten.

Sobald jemand aber sagt „Das weiß ich nicht so genau” oder “Ich war hier und da mal beim Arzt”, dann empfehlen wir immer: sowohl die Patientenquittung bei der Krankenkasse als auch die Patientenakte bei den behandelnden Ärzten anfordern. Lieber einmal zu viel reingeschaut als hinterher eine böse Überraschung im Leistungsfall.

Maklerblog-Redaktion: Wie gehst du dabei strukturiert vor?

Shahryar Honarbakhsh: Wir empfehlen den Kunden, sich an zwei Stellen zu wenden. Erstens: die gesetzliche Krankenkasse. Dort kann man nach Paragraf 305 SGB V eine Leistungsübersicht anfordern, die sogenannte Patientenquittung. Da stehen alle abgerechneten Diagnosen drin, in der Regel für die letzten 18 Monate. Viele Kassen haben aber auch die letzten fünf oder zehn Jahre gespeichert. Das ist wichtig, weil wir ja den Abfragezeitraum des Versicherers bedienen müssen. Viele Kassen bieten das inzwischen auch digital über die App an. 

Und zweitens: direkt beim behandelnden Arzt die Patientenakte. Der Patient hat nach §630g BGB ein Recht auf Einsicht. Seit dem europäischen Urteil von 2023 ist die erste Kopie sogar kostenlos.

Wichtig: Die Krankenkassendaten sind nicht immer vollständig, die letzten ein bis zwei Quartale fehlen oft. Und die Patientenquittung allein ersetzt nicht die Arztakte, weil dort nur ICD-Codes stehen, aber keine Befunde, keine Verlaufsberichte, keine Details. Im Zweifel braucht man beides.

Maklerblog-Redaktion: Was sollten Makler beim Blick in die Akte besonders beachten?

Shahryar Honarbakhsh: Das erste, was man verstehen muss: Ein ICD-Code allein sagt noch nicht viel aus. Er ist im Grunde nur eine Schublade, in die eine Beschwerde einsortiert wird. Aber was wirklich in dieser Schublade steckt, also der Kontext, der Verlauf, ob es ein Verdacht war oder eine gesicherte Diagnose, das steht da nicht drin. Ein Risikoprüfer beim Versicherer sieht später nur diesen Code und bewertet ihn.

Ich achte deshalb besonders auf folgende Punkte: Gibt es F-Diagnosen oder chronische Diagnosen, die vielleicht nur einmalige Beschwerden waren? Wurden Diagnosen über mehrere Quartale als Dauerdiagnosen mitgeschleppt, obwohl die Behandlung längst abgeschlossen war? Und ganz wichtig: Stimmt das, was in der Akte steht, mit dem überein, was der Kunde mir erzählt hat? Wenn da Abweichungen sind, müssen wir genauer hinschauen. Das kommt öfter vor als man denkt.

Maklerblog-Redaktion: Wie gehst du damit um, wenn Diagnosen auftauchen, die unklar, falsch oder fragwürdig wirken?

Shahryar Honarbakhsh: Wir besprechen das zuerst in Ruhe mit dem Kunden und empfehlen ihm, selbst Kontakt mit dem behandelnden Arzt aufzunehmen. Oft lässt sich das im direkten Gespräch zwischen Patient und Arzt am einfachsten klären. Wenn der Kunde aber nicht weiterkommt, weil der Arzt ablockt oder sich querstellt, dann schalten wir uns ein. Wir schreiben den Arzt direkt an, weisen auf die Berufsverordnung hin, dass Diagnosen korrekt zu protokollieren sind und auf Verlangen des Patienten Auskunft gegeben werden muss. Wir stellen klar, dass der Patient diese Diagnose definitiv nicht hatte, dass sie ihm auch nie mitgeteilt wurde und dass sie jetzt aber in seiner Akte steht. Und dann bitten wir den Arzt um eine schriftliche Stellungnahme.

Wir haben das gerade erst wieder in einem Fall, wo eine Gynäkologin eine psychosomatische Erkrankung abgerechnet hatte, die es so nie gab. Das ist aufwendig, wir machen das bisher kostenlos. Aber wir müssen ehrlich sagen: Unsere Erfahrung zeigt, dass sich bis zu 95 Prozent der Ärzte querstellen. Die sehen das nicht als ihr Problem, manche reagieren gar nicht. Trotzdem lohnt es sich, dranzubleiben. Eine schriftliche Klarstellung vom Arzt kann in der Risikoprüfung Gold wert sein.

Maklerblog-Redaktion: Welche Möglichkeiten haben Kunden konkret, wenn ein Arzt sich weigert?

Shahryar Honarbakhsh: Der erste und wichtigste Schritt ist immer das direkte Gespräch mit dem Arzt. Der kann Diagnosen korrigieren oder zumindest eine klarstellende Ergänzung schreiben, dass eine Verdachtsdiagnose nie bestätigt wurde oder dass die Kodierung abrechnungstechnisch bedingt war. Wenn der Arzt sich weigert, kann man sich an die zuständige Ärztekammer wenden oder die Landesbeauftragte für Datenschutz einschalten. Fehlerhafte Daten sind nämlich auch ein Datenschutzthema.

Man kann den Arzt auch schriftlich mit einer Fristsetzung zur Korrektur auffordern. Und bei der Krankenkasse selbst kann man eine Korrektur der gespeicherten Daten verlangen, wenn die Diagnosen nachweislich falsch sind. Wichtig dabei: Die Krankenkasse darf eine Diagnose nicht einfach löschen. Es gibt ein Formular, das vom Arzt gegengezeichnet werden muss. Erst dann darf die Kasse die Diagnose revidieren.

Im Extremfall hilft manchmal nur noch der Weg über einen Anwalt oder eine Strafanzeige. Das klingt drastisch, aber unsere Erfahrung zeigt, dass das in manchen Fällen das wirksamste Mittel ist.

Maklerblog-Redaktion: Wie sprichst du dieses Thema in der Beratung an, ohne den Kunden zu verunsichern?

Shahryar Honarbakhsh: Das ergibt sich bei uns ganz natürlich aus dem Beratungsprozess. Im Erstgespräch klappern wir schon mal ab, ob irgendwelche Vorerkrankungen bestehen. Danach schicken wir dem Kunden einen Gesundheitsbogen, den er in Ruhe zu Hause ausfüllen. Den besprechen wir dann gemeinsam. Wenn wir dabei sehen, dass gewisse Diagnosen für die Bewertung relevant sein könnten, erklären wir dem Kunden, dass wir zuerst eine anonyme Risikovoranfrage bei den Gesellschaften anstoßen, um zu sehen, wo wir stehen. Da muss noch niemand nervös werden.

Wenn Diagnosen auftauchen, die der Kunde sich nicht erklären kann, empfehlen wir, den behandelnden Arzt zu konsultieren und einen Arztbericht anzufordern. So gehen wir Schritt für Schritt vor.

Maklerblog-Redaktion: Wenn du Maklern einen klaren Prozess mitgeben würdest: Wie sieht dein idealer Ablauf vor einem Antrag aus?

Shahryar Honarbakhsh: Zuerst den Gesundheitszustand allgemein durchgehen. Gibt es relevante Diagnosen oder nicht? Dann alles mit dem Kunden besprechen, dann eine anonyme Risikovoranfrage bei den Gesellschaften anstoßen, um zu sehen, wo der Kunde steht. Wenn dabei Diagnosen zum Problem werden, nochmal mit dem Kunden sprechen und schauen, ob sich ein Attest oder ein klärender Arztbericht herbeiführen lässt. Wenn das alles sauber besprochen ist, den Antrag stellen.

Das klingt aufwendig, und das ist es auch. Aber nur so kann ich sicherstellen, dass der Versicherungsschutz im Leistungsfall auch wirklich hält.

Zum Gesprächspartner

Shahryar Honarbakhsh ist Versicherungsmakler und Geschäftsführer der Beamtenservice.de GmbH in Bielefeld. Er berät Beamte und Beamtenanwärter zu PKV, Beihilfe und Dienstunfähigkeitsabsicherung und hat sich auf die Aufarbeitung von Gesundheitshistorien spezialisiert.

Titelbild: © Shahryar Honarbakhsh