Eine Phantomdiagnose in der Patientenakte. Ein Kunde, der sich an nichts erinnert. Und ein Makler, der die Angaben einfach übernommen hat. Im Leistungsfall kann genau das zur Existenzfrage werden.

Guido Babinsky weiß, wovon er spricht. Als Gesellschafter und Geschäftsführer der basucon GmbH begleitet er bundesweit rund 250 Unternehmen im externen Datenschutz. Mit der CORLEOS GmbH begleitet sein Team Leistungs- und Schadenfälle in der Versicherungswelt, mit einer Erfolgsquote von über 90 Prozent. Als zugelassener Versicherungsberater, zertifizierter Datenschutzbeauftragter und Versicherungsfachmann kennt er die Schwachstellen im System aus allen Richtungen. Eigene Krankheitsfälle und Erfahrungen mit der Leistungsregulierung haben sein Bild der Branche nachhaltig geprägt.

Im Gespräch erklärt er, wann aus einer falschen Angabe ein Haftungsfall wird, warum die Beratungsdokumentation existenziell ist und was Makler in Sachen Datenschutz dringend ändern müssen.

Maklerblog-Redaktion: Guido, wann wird aus falschen oder unvollständigen Gesundheitsangaben eines Kunden ein Haftungsproblem für den Makler?

Guido Babinsky: Ein Haftungsproblem entsteht, wenn der Makler seine Beratungs-, Aufklärungs- oder Dokumentationspflichten verletzt. Dazu gehören die Hinweispflicht, die Pflicht zum Nachfragen bei unklaren Angaben, sowie die Pflicht zur Anfertigung einer Beratungsdokumentation gemäß § 61 Abs. 1 und § 62 VVG. Unzulässig hingegen sind das aktive Mitwirken bei falschen Angaben, unterlassene Nachfragen, sowie fehlerhafte oder falsche Angaben in der Beratungsdokumentation.

Besonders heikel wird es, wenn der Makler vorsätzlich oder arglistig gegen seine Pflichten verstößt. Dann greift in der Regel auch die Vermögensschadenhaftpflichtversicherung nicht mehr. Das kann sehr schnell existenzgefährdend sein.

Maklerblog-Redaktion: Viele Kunden sagen im Gespräch Dinge wie: „Das war doch nichts” oder „Das steht bestimmt gar nicht in meiner Akte.” Wie weit muss ein Makler hier nachhaken?

Guido Babinsky: Der Makler muss bei unklaren oder lückenhaften Angaben des Kunden konkret nachhaken und auf eine sorgfältige, gewissenhafte Beantwortung hinwirken. Das ist seine Mitwirkungspflicht. Irgendetwas ist unklar? Nachfragen!

Maklerblog-Redaktion: Reicht es aus, die Angaben des Kunden einfach zu übernehmen?

Guido Babinsky: Nein. Und zwar auch dann nicht, wenn der Kunde darauf besteht und das in der Beratungsdokumentation festgehalten wird. Werden im Leistungsfall Falschangaben aufgedeckt und tritt der Versicherer vom Vertrag zurück oder fechtet ihn an, riskiert der Makler ein Storno und muss gegebenenfalls auch Provision anteilig zurückzahlen. Dieses Risiko sollte man von vornherein ausschließen. Immer aktiv nachfragen, nie blind vertrauen!

Maklerblog-Redaktion: Sollten Makler ihre Kunden grundsätzlich dazu anhalten, die Patientenakte einzusehen, bevor sie Gesundheitsfragen beantworten?

Guido Babinsky: Ja, das empfehle ich grundsätzlich. Beim gesetzlich Versicherten ist das die Patientenquittung der Krankenkasse, beim Privatversicherten die Leistungsauskunft der PKV. Nur so kann man sichergehen, dass bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen nichts vergessen wird.

Dazu kommt: In diesen Unterlagen tauchen oft sogenannte „Abrechnungsdiagnosen“ auf, von denen der Kunde selbst nichts wusste. Wenn er das erst im Leistungsfall erfährt, ist es zu spät. Wenn man es vorher weiß, kann man mit dem Behandler in Kontakt treten und klären, was da eingetragen wurde und warum. Manchmal lässt sich eine „falsche“ Diagnose korrigieren. Im Leistungsfall fliegt dir das sonst um die Ohren.

Ein weiterer Grund: Viele Kunden wollen natürlich Versicherungsschutz und stellen Beschwerden deshalb kleiner dar als sie waren. Andere erinnern sich schlicht falsch, gerade wenn etwas vier, fünf oder sechs Jahre zurückliegt. Bei Abfragezeiträumen von drei, fünf oder zehn Jahren passieren Verwechslungen bei Jahreszahlen schneller als man denkt. Und schon sind es Falschangaben.

Maklerblog-Redaktion: Manche Makler empfehlen, beim Arzt direkt nachzufragen, was dokumentiert wurde. Hältst du das für sinnvoll?

Guido Babinsky: Grundsätzlich nicht, vorausgesetzt, ich habe die Patientenquittung oder Leistungsauskunft bereits eingeholt und eingesehen. Wenn darin Dinge auftauchen, die klärungsbedürftig sind, muss ich den Arzt oder den Behandler ohnehin kontaktieren. Ansonsten kann ich mich, zumindest bei gesetzlich Versicherten, im Streitfall damit exkulpieren, dass ich die Krankenkassenunterlagen angefordert und eingesehen habe und davon ausgehen konnte, dass alles korrekt abgerechnet und dokumentiert wurde. Das ist eine belastbare Position.

Bei privat Versicherten sieht es etwas anders aus, denn eine privat versicherte Person muss ja nicht alles mit seiner PKV abrechnen, das heißt eine Leistungsauskunft könnte auch unvollständig sein. Hier empfehle ich, zumindest die Patientenakte des Hausarztes anzufordern. Pauschal beim Arzt anzufragen, sehe ich aber nicht als notwendig an.

Maklerblog-Redaktion: Wie wichtig ist die Beratungsdokumentation im Ernstfall wirklich?

Guido Babinsky: Existenziell wichtig. Die Beratungsdokumentation gemäß § 61 Abs. 1 und § 62 VVG ist im Streitfall das einzige Beweismittel, das der Makler hat. Ohne sie steht immer Aussage gegen Aussage. Und Gerichte stehen tendenziell auf der Verbraucherseite. Dem Makler wird schnell unterstellt, er wollte nur Provision verdienen. Das ist eine schwache Position ohne Dokumentation.

Meine Empfehlung: immer eine möglichst detaillierte Beratungsdokumentation anfertigen und vom Kunden unterschreiben lassen, auch wenn die Unterschrift gesetzlich nicht vorgeschrieben ist. Nur mit Unterschrift bestätigt der Kunde, dass das Festgehaltene stimmt.

Dringend abraten würde ich vom Beratungs- und Dokumentationsverzicht nach § 61 Abs. 2 VVG. Aus vertrieblicher Sicht ist das manchmal die schnellere Lösung, aber der Makler verzichtet damit auf sein einziges Beweismittel im Streitfall. Das ist ein schlechter Tausch.

Maklerblog-Redaktion: Welche typischen Fehler beobachtest du bei Maklern im Umgang mit Gesundheitsdaten?

Guido Babinsky: Der häufigste Fehler: sich blind auf die Angaben des Kunden verlassen. Natürlich liegt es im Interesse des Kunden, Versicherungsschutz zu bekommen. Also werden Beschwerden oft kleingeredet. Ein Beispiel aus der Praxis: „Ich war mal beim Doktor, weil es im Rücken ein bisschen gezwickt hat. Nach einer Woche war es wieder gut.” Was der Kunde nicht erwähnt: Dabei wurde ein MRT gemacht und ein Bandscheibenvorfall festgestellt.

Wer rechtssicheres und stornosicheres Geschäft will, verifiziert die Angaben des Kunden immer durch geeignete Dokumente. Patientenquittung, Patientenakte des Hausarztes oder Leistungsauskunft der PKV.

Maklerblog-Redaktion: Wie sensibel sollten Makler mit Gesundheitsinformationen umgehen, die sie im Beratungsgespräch erfahren?

Guido Babinsky: Gesundheitsdaten sind besonders schützenswerte Daten im Sinne von Artikel 9 der DSGVO. Der Makler muss bei der gesamten Verarbeitung, also Erhebung, Speicherung, Weiterleitung und Löschung, höchste Sorgfalt walten lassen.

Das größte Alltagsproblem: Gesundheitsdaten werden unverschlüsselt per E-Mail verschickt. Risikofragebögen, Atteste, Arztberichte, einfach so. Wenn der Kunde dem Makler etwas unverschlüsselt schickt, ist das sein Thema. Aber der Makler darf es nicht unverschlüsselt weiterleiten. Mindestanforderung: entweder transportverschlüsselte E-Mails oder die Datei mit einem Passwort schützen. Das klingt banal. Aber gerade im täglichen Doing, wenn man den ganzen Tag BU oder PKV vermittelt, vergisst man es. Und wenn diese Daten dann in unberechtigte Hände geraten, hat man ein ernstes Problem. DSGVO-Verstöße sind schnell passiert und teuer.

Maklerblog-Redaktion: Wenn du Maklern drei Dinge mitgeben könntest, um spätere Probleme im Zusammenhang mit Gesundheitsdaten zu vermeiden, welche wären das?

Guido Babinsky: Erstens: Jeden Interessenten persönlich einen Fragebogen ausfüllen lassen, nicht nur die Antragsfragen der Gesellschaft übernehmen. Viele Makler haben dafür eigene Formulare gebaut, zum Beispiel mit Google Forms oder Microsoft Forms. Und grundsätzlich immer die Patientenquittung beziehungsweise Leistungsauskunft einholen und auswerten. Nur so kann ich Diskrepanzen zwischen dem, was der Kunde sagt, und dem, was wirklich dokumentiert ist, erkennen.

Zweitens: Immer pseudonymisierte Risikovoranfragen bei mehreren Versicherungsunternehmen durchführen. Nicht anonymisiert, das ist übrigens ein häufig falscher Begriff in dem Zusammenhang, sondern pseudonymisiert, weil ich den Fall ja zurückverfolgen können muss. Die Bandbreite der Risikobeurteilungen ist enorm: Bei gleichen Gesundheitsangaben kann das von einer Ablehnung über einen Risikozuschlag bis zur normalen Annahme reichen.

Drittens: Immer eine Beratungsdokumentation erstellen und vom Kunden unterschreiben lassen. Ohne Unterschrift habe ich nichts in der Hand. Dann steht im Streitfall Aussage gegen Aussage. Und dann ziehe ich in der Regel vor Gericht den Kürzeren.

Zum Gesprächspartner

Guido Babinsky ist Gesellschafter und Geschäftsführer der basucon GmbH, die bundesweit rund 250 kleine und mittelständische Unternehmen im externen Datenschutz betreut, sowie der CORLEOS GmbH, die Leistungs- und Schadenfälle in der Versicherungswelt begleitet. Er ist Diplom-Kaufmann, Versicherungsfachmann, zugelassener Versicherungsberater und zertifizierter Datenschutzbeauftragter.

Titelbild @ Guido Babinsky