Shahryar Honarbakhsh ist Versicherungsmakler und Geschäftsführer der Beamtenservice.de GmbH in Bielefeld. Er berät Beamte und Beamtenanwärter zu PKV, Beihilfe und Dienstunfähigkeitsabsicherung.

In seiner täglichen Praxis stößt er bei jedem zweiten oder dritten Kunden auf Diagnosen in der Akte, die nicht zum tatsächlichen Beschwerdebild passen. Im Gespräch erklärt er, wie Phantomdiagnosen entstehen, welche Rolle Abrechnungsanreize dabei spielen, und warum das blinde Vertrauen auf Kundenaussagen für Maklerinnen und Makler zur Haftungsfalle werden kann.

Maklerblog-Redaktion: Die Begriffe Phantomdiagnose und Fehldiagnose fallen aktuell immer häufiger. Was verstehst du darunter und wie oft begegnest du ihnen in deiner Praxis?

Shahryar Honarbakhsh: Eine Phantomdiagnose ist für mich eine Diagnose, die in der Krankenakte steht, die der Patient aber nie wirklich hatte. Nicht im klassischen Sinne einer ärztlichen Fehleinschätzung, sondern etwas, das rein durch das Abrechnungssystem entsteht. Der Arzt gibt ein Symptom ein, die Software übersetzt das in einen ICD-Code. Und was am Ende bei der Krankenkasse ankommt, hat mit dem ursprünglichen Beschwerdebild oft nichts mehr zu tun.

In meiner täglichen Arbeit begegne ich dem ständig. Bei jedem zweiten oder dritten Kunden finden wir Diagnosen, die nicht passen und die der Kunde sich selbst nicht erklären kann. Besonders häufig im psychischen Bereich, also bei den sogenannten F-Diagnosen.

Maklerblog-Redaktion: Kannst du einen konkreten Fall schildern, in dem ein früherer Arztbesuch später zum echten Problem wurde?

Shahryar Honarbakhsh: Ein klassisches Beispiel: Eine junge Beamtin kommt zu mir und möchte eine Dienstunfähigkeitsversicherung abschließen. Kerngesund, soweit unauffällig. Dann schauen wir in die Krankenakte und finden eine F32.9, depressive Episode. Die Kundin war völlig überrascht.

Was war passiert? Sie war vor zwei Jahren beim Hausarzt, weil sie sich nach einer stressigen Phase schlapp und antriebslos gefühlt hatte. Der Arzt gab in seiner Software ,,Antriebsschwäche” ein. Das System schlug den ICD-Code F32.9 vor. Bei der Krankenkasse stand dann: depressive Episode. Das ist keine Seltenheit. Und mit so einer Diagnose in der Akte wird es extrem schwierig, eine vernünftige Absicherung zu bekommen. Bei ihr hat es am Ende mit einem Leistungsausschluss für Psyche geklappt, war aber ein aufwendiger Prozess.

Der behandelnde Arzt hat sich leider quergestellt und war nicht bereit, die Diagnose zu revidieren oder klarzustellen. Deshalb haben wir im ersten Schritt die Dienstunfähigkeitsversicherung mit einem Leistungsausschluss für Psyche auf den Weg gebracht. Der Grund: Der Gesundheitszustand der Kundin kann sich jederzeit verändern, und wir wollten auf Nummer sicher gehen, dass die Absicherung steht und der aktuelle Gesundheitszustand sozusagen eingefroren wird. Im Nachgang werden wir der Sache aber weiter nachgehen und versuchen, diese Falsch- beziehungsweise Phantomdiagnose beim Arzt zu revidieren. Gelingt das, kann der Ausschluss im besten Fall nachträglich aufgehoben werden.

Maklerblog-Redaktion: Wie kommt es überhaupt dazu, dass aus „nichts” plötzlich eine Diagnose wird?

Shahryar Honarbakhsh: Das Problem ist im Kern ein Systemproblem. Ein Hausarzt behandelt am Tag 60 bis 80 Patienten. Für die Diagnosevergabe bleiben ihm buchstäblich Sekunden. Er gibt ein Stichwort in die Praxissoftware ein, die schlägt einen ICD-Code vor, er klickt. Und genau hier passiert der Bruch.

Die Praxissoftware übergibt an die Krankenkasse nur den ICD-Schlüssel, nicht den beschreibenden Begriff, den der Arzt gewählt hat. Und der ICD-Code kann eine völlig andere Diagnose repräsentieren als das, was der Arzt eigentlich gemeint hat. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat das sogar bestätigt. Es ist kein individuelles Versagen. Es ist ein struktureller Fehler im System.

Maklerblog-Redaktion: Welche Rolle spielen Abrechnungssysteme und Anreizstrukturen dabei?

Shahryar Honarbakhsh: Da muss man ehrlich sein: Es gibt konkrete finanzielle Anreize. Seit 2009 gibt es den Morbi-RSA, den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich. Das bedeutet: Je kranker die Versicherten einer Kasse auf dem Papier sind, desto mehr Geld bekommt diese Kasse aus dem Gesundheitsfonds. Das hat dazu geführt, dass Krankenkassen aktiv auf Ärzte zugegangen sind und sie gebeten haben, Diagnosen nachzukodieren oder aufzuwerten. Sogenanntes Upcoding.

Aus einem leichten Bluthochdruck wird ein schwerer, aus einem Stimmungstief eine Depression, aus einer Erkältung Asthma. Die Zahlen belegen das. Seit Einführung des Morbi-RSA sind bestimmte Diagnosen sprunghaft angestiegen. Chronische Schmerzen haben sich verdoppelt, schwere Depressionen sind um 60 Prozent gestiegen. Der Bundestag hat 2017 sogar ein Gesetz verabschiedet, dieses Upcoding einzudämmen.

Daneben gibt es einen direkten Anreiz für den Arzt: Jede Behandlung muss mit einer Diagnose begründet werden. Ohne ICD-Code keine Abrechnung. Auch wenn jemand nur ein Rezept braucht oder eine Vorsorge machen möchte, muss der Arzt irgendeinen Code eintragen. Und dann wird es manchmal kreativ.

Maklerblog-Redaktion: Wo liegt die Grenze zwischen sinnvoller Dokumentation und problematischen Einträgen?

Shahryar Honarbakhsh: Eine saubere medizinische Dokumentation ist wichtig und richtig. Das Problem beginnt dort, wo die Diagnose nicht mehr dem tatsächlichen Beschwerdebild entspricht. Wenn ein Arzt eine Verdachtsdiagnose stellt, die nie bestätigt wird, aber trotzdem als gesicherte Diagnose in der Akte bleibt, ist das problematisch. Oder wenn aus rein abrechnungstechnischen Gründen ein Code vergeben wird, der eine Erkrankung suggeriert, die nie bestanden hat.

Der entscheidende Punkt: Im ambulanten Bereich fehlen verbindliche Kodierrichtlinien. Im Krankenhaus gibt es klare Regeln, in der Arztpraxis nicht. Solange das so ist, wird dieser Graubereich bestehen bleiben.

Maklerblog-Redaktion: Was sind typische Beispiele für Diagnosen, die Kunden oft gar nicht auf dem Schirm haben, später aber relevant werden?

Shahryar Honarbakhsh: Ganz oben stehen die F-Diagnosen. Jemand geht zum Arzt wegen Schlafproblemen oder Stress, in der Akte steht eine Anpassungsstörung oder depressive Episode. Dann der orthopädische Bereich: Rückenschmerzen werden schnell zu einem Bandscheibenvorfall codiert. Was viele nicht wissen: Dauerdiagnosen werden oft automatisch von Quartal zu Quartal mitgeschleppt, ohne dass der Arzt sie jedes Mal überprüft. So kann eine einmalige Beschwerde über Jahre in der Akte stehen.

Maklerblog-Redaktion: Wann wird eine solche Diagnose konkret zum Problem?

Shahryar Honarbakhsh: Bei der Antragstellung sieht der Risikoprüfer nur den ICD-Code und bewertet ihn als Hinweis auf eine Erkrankung. Er kann nicht unterscheiden, ob das ein Verdacht war, eine Abrechnungsdiagnose oder eine echte gesicherte Diagnose. Das führt zu Risikozuschlägen, Leistungsausschlüssen oder im schlimmsten Fall zur Ablehnung.

Im Leistungsfall fordert der Versicherer routinemäßig die gesamte Krankenakte an, auch bei der Kassenärztlichen Vereinigung. Wenn dann Diagnosen auftauchen, die bei Antragstellung nicht angegeben wurden, obwohl sie in der Akte standen, kann der Versicherer wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht vom Vertrag zurücktreten. Das ist der absolute Worst Case: Man hat Beiträge gezahlt und im Moment, wo man den Schutz braucht, leistet der Versicherer nicht.

Maklerblog-Redaktion: Was ist der größte Denkfehler, den Makler beim Thema Gesundheitsangaben machen?

Shahryar Honarbakhsh: Der größte Fehler ist, die Gesundheitsangaben ausschließlich aus dem Gedächtnis des Kunden heraus zu beantworten. Kunden meinen es nicht böse, wenn sie sagen, sie seien kerngesund. Die meisten glauben das auch wirklich. Aber was im Kopf des Kunden als harmlos abgespeichert ist, kann in der Krankenakte ganz anders aussehen. Deshalb empfehlen wir immer, dass der Kunde auf Nummer sicher geht und sich die Patientenquittung über die gesetzliche Krankenkasse einholt, seine Patientenakte beim Arzt anfordert und beides miteinander abgleicht. So lassen sich Überraschungen vermeiden, bevor sie zum Problem werden.

Und dann muss ich als Makler die Akte auch lesen und verstehen können. Wer sich auf Vorsorgeprodukte wie die private Krankenversicherung oder die Berufs- und Dienstunfähigkeitsversicherung spezialisiert hat, für den ist das eine absolute Kernkompetenz. Wer das nicht macht, geht ein erhebliches Risiko ein, sowohl für den Kunden als auch für sich selbst.

Maklerblog-Redaktion: Worauf sollten Patienten bei einem Arztbesuch achten, um solchen Problemen vorzubeugen?

Shahryar Honarbakhsh: Erstens: Nach jeder Behandlung den ICD-Code erfragen oder die Patientenquittung anfordern. Seit Anfang 2025 gibt es die elektronische Patientenakte, über die man per App ganz einfach Zugang bekommt. Man hat ein Recht darauf zu wissen, was der Arzt dokumentiert hat.

Zweitens: Wer plant, eine Versicherung abzuschließen, sollte vorher die Krankenakte bei der Krankenkasse oder der Kassenärztlichen Vereinigung anfordern. Seit dem europäischen Urteil von 2023 ist die erste Kopie kostenlos.

Drittens: Wenn man Diagnosen findet, die nicht stimmen: das Gespräch mit dem Arzt suchen! Der kann Diagnosen korrigieren oder klarstellende Berichte schreiben. Unsere Erfahrung zeigt leider, dass sich bis zu 95 Prozent der Ärzte querstellen. Aber es lohnt sich, dran zu bleiben. Eine schriftliche Klarstellung vom Arzt kann in der Risikoprüfung Gold wert sein.

Zum Gesprächspartner

Shahryar Honarbakhsh ist Versicherungsmakler und Geschäftsführer der Beamtenservice.de GmbH in Bielefeld. Er berät Beamte und Beamtenanwärter zu PKV, Beihilfe und Dienstunfähigkeitsabsicherung und hat sich auf die Aufarbeitung von Gesundheitshistorien spezialisiert.

Titelbild: © Shahryar Honarbakhsh