Es gibt Themen, die die Branche kennt und trotzdem nicht laut genug benennt. Phantomdiagnosen sind eines davon. Der Maklerblog macht es laut mit einem neuen Themenschwerpunkt: elf Beiträge, elf Perspektiven auf ein Problem, das in der Beratungspraxis längst angekommen ist, in der öffentlichen Diskussion aber noch viel zu wenig Platz hat. Denn der Beef ist real: Jeder hat eine Krankenversicherung. Ein Großteil der Deutschen wird irgendwann einen BU- oder einen PKV-Antrag stellen. Und kaum jemand weiß, was wirklich in seiner Akte steht.

Die Berufsunfähigkeitsversicherung gilt als eine der wichtigsten Policen überhaupt und gleichzeitig als eine der fehleranfälligsten bei der Antragstellung. Jeder vierte Deutsche wird laut dem Branchenverband GDV zumindest zeitweise berufsunfähig, 38 Prozent aller Leistungsfälle gehen auf psychische Leiden und Erkrankungen des Nervensystems zurück. Tendenz? Seit Jahren dominant. Und ausgerechnet bei dieser Diagnosegruppe ist die Anerkennungsquote am niedrigsten: Laut der aktuellen BU-Leistungspraxisstudie von Franke und Bornberg werden psychische Erkrankungen nur in rund 72 Prozent der Fälle anerkannt, während der Gesamtdurchschnitt bei 80 Prozent liegt. 

Ein System mit Fehlanreizen

Warum? Ein Teil der Antwort liegt nicht im Leistungsfall, sondern im „Davor“: In zehn Prozent aller Ablehnungen ist laut dem GDV eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht enthalten. Fast die Hälfte aller Ablehnungen trifft laut Franke und Bornberg zudem junge Erwachsene bis 35 Jahre. Also Menschen, die sich für kerngesund halten. Und es vielleicht auch sind, auf dem Papier aber nicht.

Denn was in der Krankenakte steht, ist nicht immer das, was tatsächlich behandelt wurde. Seit Einführung des Morbi-RSA gilt: Je kränker die Versicherten auf dem Papier, desto mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds. 2016 wurden Vorwürfe laut, dass einzelne Kassen diesen Mechanismus aktiv ausgenutzt und Ärzte zur Aufwertung von Diagnosen bewegt hatten, sogenanntes Upcoding. Laut IKK e.V. stellte auch der Bundesrechnungshof ähnliche Praktiken im stationären Bereich fest. 

Der damalige TK-Vorstandschef Dr. Jens Baas räumte laut Deutschem Bundestag sogar öffentlich ein, dass zwischen den Kassen ein Wettbewerb darüber entstanden war, wer es schaffe, Ärzte dazu zu bringen, möglichst viele Diagnosen zu dokumentieren. Der Gesetzgeber reagierte: 2017 mit einem gesetzlichen Verbot, 2020 mit dem Fairen-Kassenwettbewerb-Gesetz und einer Manipulationsbremse im RSA. Die Akten von Millionen Versicherten aber waren längst geschrieben.

Und es geht nicht nur um die BU. Wer eine PKV abschließen will, eine Dienstunfähigkeitsversicherung beantragt oder eine Risikolebensversicherung braucht: Alle durchlaufen eine Gesundheitsprüfung. Mit denselben blinden Flecken. Denselben Risiken. Und oft: denselben Überraschungen.

Ein Klick, eine Diagnose, Konsequenzen auf Jahre.

Zum Auftakt ein Beispiel: Eine Patientin kommt zum Arzt. Sie hat Bauchschmerzen, ist müde, fühlt sich nach einer stressigen Phase schlapp. Der Arzt gibt ein Stichwort in seine Software ein. Die Software schlägt einen ICD-Code vor. Der Arzt klickt. Sieben Minuten später ist der Termin vorbei.

Was die Patientin nicht weiß: In ihrer Akte steht jetzt eine depressive Episode. Sie hat nie davon gehört. Sie hätte sie nie so beschrieben. Und doch wird dieser Code Jahre später, wenn sie eine Berufsunfähigkeitsversicherung beantragen will, zum Problem. Oder schlimmer: zum Ablehnungsgrund.

Willkommen in der Welt der Phantomdiagnosen.

Shahryar Honarbakhsh, Versicherungsmakler und Spezialist für die Absicherung von Beamten, stößt in seiner Beratung immer wieder auf Diagnosen in der Akte, die nicht zum tatsächlichen Beschwerdebild passen. Diagnosen, die durch Abrechnungslogik entstehen, nicht durch Krankheit. Die von Quartal zu Quartal mitgeschleppt werden, ohne dass jemand sie noch einmal überprüft.

Das ist kein individuelles Versagen einzelner Ärztinnen oder Ärzte. Es ist ein struktureller Fehler im System. Ärztinnen und Ärzte behandeln täglich 60 bis 80 Patienten. Für die Diagnosevergabe bleiben ihnen Sekunden. Die Praxissoftware übersetzt Stichworte in ICD-Codes, und was dabei bei der Krankenkasse ankommt, hat mit dem ursprünglichen Gespräch manchmal wenig gemein.

Was das für die Beratung bedeutet

Für Maklerinnen und Makler gilt: Was Kundinnen und Kunden über ihre eigene Gesundheitsgeschichte wissen und was tatsächlich in ihrer Akte steht, das sind zwei verschiedene Dinge. Wer sich allein auf das Gedächtnis verlässt, geht ein erhebliches Risiko ein. Für den Kunden. Und für sich selbst.

Elf Perspektiven auf ein Thema

Wir haben mit Versicherungsmaklern gesprochen, die täglich mit Phantomdiagnosen konfrontiert sind. Unter anderem mit...

• Underwritern, die erklären, wie F-Diagnosen in der Risikoprüfung bewertet werden und wo echter Spielraum bleibt.
• einer Psychotherapeutin, die zeigt, wie Diagnosen im klinischen Alltag entstehen
• einem Psychotherapeuten, der erklärt, was ein ICD-Code wirklich aussagt
• einer Rechtsanwältin, die erklärt, welche Korrekturmöglichkeiten Betroffene haben und wer die Beweislast trägt.
• einem Datenschutz- und Haftungsexperten, der klärt, wann aus falschen Angaben ein echtes Haftungsproblem wird.
• einer freien Maklerbetreuerin, die Einblick in die Systemlogik der Versicherer gibt.
• Und wir haben nachgefragt, wie Verbände und Standesorganisationen das Thema einordnen.

Was alle Beiträge verbindet: Informierte Maklerinnen und Makler können hier einen echten Unterschied machen. Wer weiß, wie Diagnosen entstehen, kann sie besser einordnen. Und handeln. Wer die Akte kennt, bevor der Antrag gestellt wird, vermeidet Überraschungen. Und wer Kundinnen und Kunden durch diesen Prozess begleitet, stiftet einen Mehrwert, den kein Vergleichsrechner ersetzen kann.

Phantomdiagnosen sind ein Systemproblem. Wie man damit umgeht, das liegt in den Händen derer, die zwischen Kundenseite und Versicherern vermitteln. 

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