Wer in der BU-Beratung mit F-Diagnosen konfrontiert ist, kennt das Muster: Ein Code steht in der Akte, ein Versicherer lehnt ab und niemand erklärt, wie dieser Code eigentlich dorthin gelangt ist. Was steckt hinter einem ICD-Kürzel wie „F32.1”? Wie entsteht eine Diagnose im Praxisalltag tatsächlich, und was kann sie über einen Menschen wirklich aussagen?

Für diesen Beitrag der Reihe haben wir einen erfahrenen psychologischen Psychotherapeuten gewinnen können, der anonym bleiben möchte. Im Rahmen eines Gesprächs hat er uns Einblick in die klinische Wirklichkeit hinter den Codes gegeben und erklärt, warum eine Diagnose als Momentaufnahme entsteht, nicht als Lebensurteil.

Maklerblog-Redaktion: Wenn du eine Diagnose stellst, wie wird daraus konkret ein ICD-Code, der später in der Akte steht?

Psychotherapeut: Ganz nüchtern gesagt: Der ICD-Code ist die formale Übersetzung meiner klinischen Einschätzung in eine abrechnungs- und dokumentationsfähige Sprache. Am Anfang steht da kein Code, sondern da ist ein Mensch. Die Person schildert mir ihren Leidensdruck: welche Gedanken, Emotionen und Körperempfindungen sie belasten und wie sie sich darauf bezogen verhält. Die Diagnostik erfasst dieses Bild und prüft, mit welchen Kriterien des ICD-10, Kapitel F, es sich beschreiben lässt. Das ICD-10 ist derzeit der gültige Standard; das ICD-11 ist zwar seit Januar 2022 in Kraft, wegen seiner Komplexität und notwendiger IT-Anpassungen in der Praxis aber noch kaum verbreitet.

Standardisierte Fragebögen können dabei helfen, wichtig ist aber immer, die Antworten mit dem tatsächlichen Erleben abzugleichen. Menschen neigen manchmal dazu, Symptome aus Gewohnheit zu aggravieren oder aus Scham zu bagatellisieren. Deshalb gehört auch die biographische Anamnese dazu: Wie ist eine Störung entstanden, und warum hält sie sich trotz Leidensdruck? Das alles mündet in einem Bedingungsmodell. Darauf aufbauend einigt man sich gemeinsam auf Therapieziele und erstellt einen Therapieplan. Die Therapeutin oder der Therapeut ist dabei eine Art Bergführerin oder Berführer, den Weg gehen muss die Patientin oder Patient aber selbst.

Maklerblog-Redaktion: Welche Funktion hat dieser Code, auch für dich im Praxisalltag?

Psychotherapeut: Erstens: die Abrechnung: Ohne ICD-Code keine kassenärztliche Abrechnung. Das ist schlicht Voraussetzung. Zweitens: die Kommunikation. Der Code schafft eine gemeinsame Fachsprache. „F32.1” bedeutet für alle Beteiligten: mittelgradige depressive Episode. Und drittens: die Strukturierung. Für mich ist der Code ein gedanklicher Anker – er hilft, Behandlungsziele zu formulieren, Leitlinien zu nutzen und Prognosen abzuschätzen.

Aber im therapeutischen Alltag spielt er eine erstaunlich kleine Rolle. In der Sitzung arbeite ich nicht mit F-Codes, sondern mit Lebensgeschichten, Mustern, Emotionen, Beziehungen. Der Code ist Verwaltungssprache, die Therapie ist Beziehungssprache.

Wenn du einen Menschen mit seiner ganzen Geschichte in einen einzigen Code einordnest: Geht dabei etwas verloren?

Psychotherapeut: Natürlich, das ist unvermeidbar. Ein ICD-Code ist eine massive Reduktion von Komplexität. Er sagt: Bestimmte Kriterien sind erfüllt. Er sagt nicht: warum, in welchem Kontext, wie lange schon, wie stark schwankend, mit welchen Ressourcen.

Wer später nur den Code liest, kann sicher erkennen: Zu diesem Zeitpunkt erfüllte die Person formal die Kriterien dieser Diagnose. Was er nicht erkennen kann: wie ausgeprägt die Symptomatik war, wie lange sie bestand, ob eine situative Ursache vorlag, etwa eine Trennung oder ein Trauerfall, wie gut die Therapie angesprochen hat oder wie die langfristige Stabilität aussieht.

Maklerinnen und Makler sehen im Antrag oft nur den Code, nicht den Verlauf. Was sagt ein ICD-Code über Prognose oder Schwere tatsächlich aus?

Psychotherapeut: Isoliert betrachtet: fast nichts. Ein Code ist eine Momentaufnahme. Er sagt aus: „Zu Zeitpunkt X waren Kriterien Y erfüllt”. Mehr nicht. Die Prognose hängt von ganz anderen Faktoren ab: Dauer der Symptomatik, frühere Episoden, Komorbiditäten, soziale Einbettung, Therapieadhärenz, berufliche Situation, Resilienz.

Das bedeutet auch: Zwei Menschen mit identischem Code können völlig unterschiedliche Verläufe haben. Eine depressive Episode nach akuter Belastung mit guter sozialer Einbettung kann vollständig remittieren und nie wieder auftreten. Ein anderer Verlauf kann chronisch sein. Der Code unterscheidet das nicht. Das Problem entsteht, wenn er wie ein Risikostempel gelesen wird, statt wie das, was er ist: eine Klassifikation zum Zeitpunkt der Diagnosestellung.

Wie häufig verändern sich Diagnosen im Verlauf einer Therapie – und bleibt der ursprüngliche Code trotzdem bestehen?

Psychotherapeut: Häufiger, als man denkt. Manchmal präzisiert sich eine Diagnose im Verlauf: Aus einer Anpassungsstörung wird eine klar erkennbare depressive Episode. Oder umgekehrt: Der Schweregrad relativiert sich wieder. Manchmal stellt sich auch heraus, dass Symptome besser durch Persönlichkeitsakzentuierungen oder Belastungsreaktionen erklärbar sind als durch eine voll ausgeprägte Störung.

Der ursprüngliche Code bleibt in der Dokumentation bestehen, weil er zum damaligen Zeitpunkt fachlich korrekt war. In späteren Berichten lässt sich aber differenzieren: „vollständige Remission”, „keine Residualsymptomatik”, „keine weiteren Episoden”. Wichtig ist es, zu verstehen: Das Problem liegt weniger in der Dokumentation selbst, sondern in der verkürzten Lesart späterer Prüfinstanzen.

Ist Therapeutinnen und Therapeuten sowie Ärztinnen und Ärzten bewusst, dass ein ICD-Code Jahre später in BU- oder PKV-Prüfungen sehr formal bewertet werden kann?

Das Bewusstsein ist inzwischen deutlich größer als noch vor zehn, fünfzehn Jahren. Gerade jüngere Kolleg:innen wissen, dass Diagnosen versicherungsrechtliche Folgen haben können. Aber wir dürfen Diagnosen nicht aus versicherungstaktischen Gründen „schöner" machen. Eine behandlungsbedürftige depressive Episode zur Befindlichkeitsstörung umzuetikettieren, nur um jemandem die BU zu erleichtern – das wäre fachlich und rechtlich problematisch.

Was ich tue: sorgfältig differenzieren. Ich prüfe genau, ob wirklich alle Kriterien erfüllt sind, diagnostiziere nicht vorschnell und dokumentiere auch Ressourcen, Verlauf und Besserung. Den Vorwurf, Therapeut:innen würden leichtfertig F-Diagnosen vergeben, halte ich in der Breite für nicht zutreffend. Das System zwingt uns zur Codierung – aber nicht zur Dramatisierung.

Erlebst du Unterschiede zwischen psychotherapeutischer Diagnostik und Diagnosen, die zum Beispiel im hausärztlichen Alltag entstehen?

Psychotherapeut: Ja, deutlich. In der Psychotherapie haben wir mehrere probatorische Sitzungen, bevor eine gesicherte Diagnose gestellt wird. Wir haben Zeit, den Verlauf zu beobachten und Differentialdiagnosen zu prüfen.

Im hausärztlichen Alltag sieht das oft anders aus: zehn Minuten, volle Praxis, hoher Druck. Manchmal entsteht dort eine Verdachtsdiagnose, um eine Krankschreibung oder Überweisung zu ermöglichen. Das heißt nicht, dass Hausärztinnen und Hausärzte unprofessionell arbeiten, sie leisten Enormes unter schwierigen Bedingungen. Aber die diagnostische Tiefe unterscheidet sich strukturell. Und genau so entstehen die „Phantomdiagnosen”: Ein Code wird aus pragmatischen Gründen vergeben und steht dann Jahre später isoliert im Datensatz. Ohne Kontext, ohne Verlauf.

Zum Gesprächspartner:

Der Interviewpartner ist seit vielen Jahren als psychologischer Psychotherapeut tätig und möchte anonym bleiben. Das Interview wurde schriftlich geführt.

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