Was passiert eigentlich, nachdem ein BU-Antrag eingereicht wurde? Philip Wenzel hat nachgefragt und dabei einen Blick hinter eine der am wenigsten sichtbaren Türen der Versicherungswelt geworfen. Diesmal spricht er mit Dr. Marcel Keese, Gruppenleiter der Leistungsprüfung bei der Hannoversche.

Im Gespräch geht es um Tätigkeitsbeschreibungen, die über Schicksale entscheiden, um Medizin ohne Medizinstudium und darum, warum eine rein maschinelle Ablehnung für Dr. Keese keine Option ist.

Kein Tag wie der andere: Einblick in den Leistungsprüfer-Alltag

Philip Wenzel: Grüß dich Marcel und vielen Dank für deine Zeit. Wenn du nichts dagegen hast, lass uns gleich starten, weil Zeit ist ja bekanntlich Geld.

Dr. Marcel Keese: Hallo, Philip, ja gerne.

Philip Wenzel: Wie sehr bist du noch im operativen Geschäft involviert? Könntest du aus dem Stegreif eine Tätigkeitsbeschreibung für dich selbst erstellen oder würdest du dazu lieber kurz mit deinem Team Rücksprache halten?

Dr. Marcel Keese: Ich bin im operativen Geschäft nach wie vor sehr präsent, allerdings in einer anderen Rolle als meine Mitarbeiter. Während das Team das Tagesgeschäft steuert, bin ich bei Eskalationen (zum Beispiel bei Korrespondenz mit Rechtsanwälten), komplexen medizinischen Prüfungen oder hohen Versicherungssummen direkt involviert. Eine Tätigkeitsbeschreibung könnte ich dir sofort erstellen. Mein Fokus liegt auf der fachlichen Qualitätssicherung unter Berücksichtigung der Rechtsprechung, der Steuerung von Kennzahlen und der Schnittstellenarbeit zwischen Produktmanagement, Underwriting und Mathematik.

Koch ist nicht gleich Koch: Warum Berufsbezeichnungen trügen

Philip Wenzel: Das wäre im Leistungsfall auch nicht gerade trivial zu prüfen. Wie oft denkst du dir bei der Kombination von Berufsbezeichnung und Krankheitsbild, dass das niemals eine Berufsunfähigkeit sein kann, aber bei ausführlicher Betrachtung der Tätigkeiten und der Einschränkungen durch die Krankheit wird am Ende klar, dass es eben doch eine BU ist?

Dr. Marcel Keese: Nicht regelmäßig, aber schon öfter, als man denkt. Denn die Berufsbezeichnung „Koch“ reicht von einer Großküche, in der lange Wege zurückgelegt und schwer gehoben werden muss bis zum Sterne-Koch, bei dem eine ruhige Hand gefragt ist. Und jede Diagnose kann sich sehr unterschiedlich auf die ausgeübten Tätigkeiten auswirken. Der Koch in der Großküche kann bei einer Kontaktallergie noch mit Handschuhen arbeiten, aber der Sterne-Koch kann dann vielleicht nicht mehr so fein anrichten, wie er müsste. Wie sagt man so schön: Es kommt immer darauf an.

Streng, aber fair: Empathie als Teil der Prüfung

Philip Wenzel: Ich persönlich glaube, dass ich schnell auf professionelle Weise misstrauisch gegenüber jedem Leistungsantrag werden würde, weil ich immer Angst hätte, dass jemand seine Kreativität einsetzt, um die Rente zu bekommen. Wie geht ihr im Team damit um und wie verhindert man das? Oder ist es umgekehrt, dass du Misstrauen bei deinen Mitarbeitern eher gut findest?

Dr. Marcel Keese: Wir prüfen immer streng, aber fair. Empathie und Fairness sind sehr wichtig für uns. Selbstverständlich müssen die Sachverhalte objektiv nachvollziehbar sein, aber wir entscheiden am Ende eben doch über das Schicksal eines Menschen und das dürfen wir nicht vergessen. Es ist zum Beispiel völlig normal, dass man unbewusst eher übertreibt, um die Schwere der Einschränkung zu unterstreichen. Und da darf man als Leistungsprüfer nicht gleich eine Schublade aufmachen, sondern sollte weiter die Fakten prüfen.

Philip Wenzel: Da steckt dann auch ein tieferes Verständnis von der menschlichen Psyche drin. So hört es sich zumindest an. Aber ich hatte schon vorher das Gefühl, dass die Leistungsprüfung ein „Medizinstudium light“ voraussetzt. Wie wichtig ist der medizinische Part tatsächlich?

Dr. Marcel Keese: Ohne ein tieferes (versicherungs)medizinisches Verständnis bist du in der Leistungsprüfung verloren. Klar, du musst keine Operationen durchführen können, aber du musst verstehen, was ein L5/S1-Bandscheibenvorfall für einen Lagerarbeiter im Vergleich zu einem Software-Entwickler bedeutet.

Du liest Arztberichte und musst sofort einordnen können: Ist das eine „Gefälligkeitsdiagnose“ oder ein klinisch manifester Befund? Wir arbeiten eng mit beratenden Ärzten zusammen, aber als Leistungsprüfer musst du die „Übersetzungsleistung“ erbringen: Was sagt der medizinische Befund über die konkrete Fähigkeitseinschränkung aus? Am Ende des Tages gilt für mich: Du musst kein Arzt sein, aber du darfst keine Berührungsängste mit medizinischen Fachtermini haben. Wer keine Lust hat, sich durch Entlassungsberichte und Laborwerte zu wühlen, wird in dem Job nicht glücklich.

Aber am Ende des Tages gewinnt derjenige, der die Medizin mit dem Vertragstext und der menschlichen Situation verknüpfen kann. Das macht meinen Job auch für mich persönlich, neben den anderen Aspekten, so spannend, weil man jeden Tag etwas Neues lernt im Hinblick auf Medizin und deren Fortschritt, Berufskunde und den rechtlichen Rahmenbedingungen.

Philip Wenzel: Was sind so die größten Unterschiede zwischen SBU und GFV in der Leistungsprüfung?

Dr. Marcel Keese: Bei der Frage der Berufsunfähigkeit prüfst du die individuelle Lebensstellung. Du musst verstehen, wie der Versicherte konkret gearbeitet hat. Es geht um die Frage: Kann die Person ihren konkreten Job noch zu mindestens 50 Prozent ausüben?

Bei der Prüfung auf eine Grundfähigkeit ist der Beruf egal. Du prüfst objektive körperliche oder geistige Defizite (Gehen, Treppensteigen, Sehen, Handgebrauch), also ist die Fähigkeit „X“ für den Zeitraum „Y“ ausgefallen?

Philip Wenzel: Und RLV? Ist da die Risikoprüfung herausfordernd? Simulieren ist da ja eher nicht möglich.

Dr. Marcel Keese: Ja, klar, aber internationale oder sonst fragwürdige Sterbeurkunden müssen geprüft werden und bei der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung ist auch Fingerspitzengefühl gefragt. Die Anspruchsteller haben gerade einen geliebten Menschen verloren. Da ist es nicht immer einfach, dem Verstorbenen Arglist vorzuwerfen.

Wenn Produktentwicklung auf Realität trifft

Philip Wenzel: Was ist deine Rolle bei Produktentwicklungen? Wie oft kommt es vor, dass du erklären musst, dass die Idee gut ist, aber sich das nie im Leben prüfen ließe?

Dr. Marcel Keese: Das ist Teil des Jobs. Ich betrachte die Ideen eben immer aus einem anderen Blickwinkel. Während das Produktmanagement und das Marketing zu Recht nach USP und vertrieblichen Highlights suchen, ist meine Aufgabe die Prüfbarkeit und die Prozessstabilität. Ein typisches Beispiel: Man will eine Leistung auslösen, wenn ein Kunde „erhebliche Schwierigkeiten im Alltag“ hat. Das klingt super im Prospekt. Aber als Gruppenleiter der Leistungsprüfung frage ich sofort:

• Wie definieren wir „erheblich“ rechtssicher?
• Welcher Arzt soll das auf Basis welcher Skala attestieren?
• Wie grenzen wir das von normalem Altern oder vorübergehender Unlust ab?

Ich verstehe den vertrieblichen Hebel hinter gewissen Ideen. Wenn wir hier aber keine objektiven Kriterien, wie beispielsweise messbare Defizite in der Grundfähigkeitsprüfung oder klare fachärztliche Diagnosen in der BU formulieren, dann laufen wir Gefahr, dass sich der Leistungsfall nicht kundenorientiert lösen und für mein Team prüfen lässt und erst ein Gericht darüber entscheiden muss. Das ist nicht mein Anspruch. Mein Ziel ist es, Bedingungen so mitzugestalten, dass sie rechtssicher, medizinisch klar abgrenzbar und für den Kunden nachvollziehbar sind.

Philip Wenzel: Ein anderes großes Thema sind die Gesundheitsfragen. Gibt es hier noch Spielraum, wo du sagst „Auf die Frage können wir verzichten, weil das eh nicht in einem relevanten Zeitraum zu einem erhöhten Risiko führen kann“ oder ist hier der Spielraum schon ausgereizt?

Dr. Marcel Keese: Das ist ein Thema, bei dem ich regelmäßig mit der Risikoprüfung (Underwriting) und den Aktuaren am Tisch sitze. Als Gruppenleiter in der Leistungsprüfung sehe ich ja jeden Tag, welche Fragen uns im Ernstfall interessieren. Ja, Spielraum sehe ich grundsätzlich bei der Abfragetiefe, weniger allerdings bei den Zeiträumen.

Ein Beispiel, bei dem ich im Hinblick auf die Frage „brauchen wir die Info vom Kunden“ sofort mitgehe, wenn es um eine Streichung einer solchen Frage geht: Akute Infekte oder banale Beschwerden. Wenn jemand vor vier Jahren wegen einer schweren Erkältung oder einer Magen-Darm-Grippe beim Arzt war, interessiert mich das in der Leistungsprüfung für eine BU oder GFV heute nicht mehr. Die Hannoversche hat hier aber bereits die Fragen so formuliert, dass solche Angaben vom Kunden nicht abverlangt werden.

Wo ich allerdings ein klares Veto einlegen würde, ist bei der Verkürzung von Abfragezeiträumen für psychische Erkrankungen und den Bewegungsapparat.

• Psyche: Hier sind fünf Jahre das absolute Minimum, zehn Jahre wären mir lieber. Warum? Weil psychische Leiden oft in Wellen verlaufen. Eine abgebrochene Therapie vor vier Jahren ist für mich ein massives Warnsignal für einen Rückfall in zwei Jahren. Darauf können wir nicht verzichten.
• Rücken/Gelenke: Wer einmal einen Bandscheibenvorfall hatte, bei dem ist das Risiko für eine spätere Berufsunfähigkeit statistisch so viel höher, dass wir diese Frage brauchen, um das Kollektiv sauber zu kalkulieren.

Gesundheit ist kein Standard: Was dieser Job mit einem macht

Philip Wenzel: Hand aufs Herz: Wie oft googeln deine Mitarbeiter Diagnosen?

Dr. Marcel Keese: Wir haben große Datenbanken, da ist Google meist nicht nötig.

Philip Wenzel: Fühlt man sich am Ende des Tages dann eher dankbar, dass man all diese Krankheiten, die man tagsüber gelesen hat, nicht hat oder bildet man sich dann eher die Hälfte davon ein, wenn man mal ein passendes Symptom hat?

Dr. Marcel Keese: In der Leistungsprüfung sehen wir, wie schnell ein Leben durch einen Unfall oder eine Diagnose komplett aus der Bahn geworfen werden kann. Man lernt in diesem Job vor allem eines: Gesundheit ist kein Standard, sondern ein Privileg. Das führt zu zwei Dingen:

Demut: Man schätzt die eigene Gesundheit viel bewusster. Ein banaler Schnupfen ist für uns kein Grund zum Jammern, wenn man morgens eine Akte über eine ALS-Erkrankung auf dem Tisch hatte. Ein zweiter Punkt ist das Bewusstsein einer gewissen Vorsorge-Mentalität: Wir sehen anhand der Leistungsfälle, wie wichtig Vorsorge ist. Einerseits im Hinblick auf seine eigene Gesundheit und zugleich finanziell, um seine Familie und seine Liebsten für den Fall der Fälle abgesichert zu wissen. Da sind wir anderen Berufsgruppen wahrscheinlich ein gutes Stück voraus.

Philip Wenzel: Was war dein erinnerungswürdigster BU-Fall?

Dr. Marcel Keese: Ein konkreter Fall, also der mit der höchsten Versicherungssumme oder mit der kompliziertesten Rechtsfrage, ist es nicht, der hängen bleibt. Am einprägsamsten sind für mich die Schicksale, bei denen man die Auswirkungen auf die nächste Generation sieht. Dann ist es der Fall, bei dem ein Elternteil mitten aus dem Leben gerissen wird, sei es durch einen schweren Unfall oder eine tückische Krankheit wie Krebs. Wenn man dann die Akte liest und zwischen den medizinischen Befunden die Lebensrealität sieht: kleine Kinder, ein frisch gebautes Haus, ein Partner, eine Familie, die plötzlich vor finanziellen Schwierigkeiten steht.

In diesen Momenten wird die abstrakte „Versicherungsleistung“ zu etwas extrem Greifbarem. Wenn wir die BU-Rente zeitnah und ohne unnötige bürokratische Hürden auszahlen, entscheiden wir über die finanzielle Stabilität und das finanzielle Umfeld einer ganzen Familie. Als Gruppenleiter ist die finale Freigabe solcher Zahlungen für mich ein Moment, in dem die menschliche Komponente sichtbar wird, die uns in der Leistungsprüfung antreibt.

Wir sind nicht nur Zahlenverwalter, sondern in den schwersten Stunden eines Menschen oft der wichtigste wirtschaftliche Stützpfeiler. Man spürt die Verantwortung gegenüber dem Kollektiv, das diese Gelder durch ihre Beiträge ermöglicht hat, aber auch eine gewisse Erleichterung, dass das „Sicherheitsnetz“, das wir verwalten, in diesem Moment genau so funktioniert, wie es versprochen wurde. Solche Fälle erinnern uns daran, dass hinter jeder Schadennummer ein echtes Leben, oftmals mit Angehörigen steht, die auf unsere Professionalität und Empathie angewiesen sind.

Zur Person: Dr. Marcel Keese

Dr. Marcel Keese ist Gruppenleiter der qualifizierten Leistungsprüfung bei der Hannoversche. Als ausgebildeter Rechtsanwalt bringt er tiefgreifendes versicherungsrechtliches Know-how in einen Job mit, der weit mehr verlangt als Paragrafenkenntnisse: medizinisches Verständnis, Menschenkenntnis und die Fähigkeit, komplexe Sachverhalte rechtssicher zu bewerten. Er ist Ansprechpartner bei Eskalationen, komplexen medizinischen Prüfungen und wirkt aktiv an der Produktentwicklung mit, immer mit dem Blick auf das, was sich im Leistungsfall tatsächlich prüfen lässt.

Titelbild: © Hannoversche Lebensversicherung AG

Zum vorherigen Interview dieser Reihe: „Beratung lebt weiterhin von Vertrauen und Empathie“